Per patologia cerebrovascolare si intende qualsiasi alterazione cerebrale derivante da un processo patologico a carico dei vasi sanguigni.
Le patologie cerebrovascolari più comuni di interesse chirurgico sono:

Aneurismi intracranici

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Gli aneurismi intracranici sono malformazioni vascolari che consistono in dilatazioni patologiche delle arterie cerebrali, caratterizzate da una degenerazione della struttura della parete vasale.

Si tratta prevalentemente di una patologia non ereditaria, ma in alcune famiglie è presente una predisposizione a sviluppare aneurismi intracranici. In tali gruppi familiari è consigliabile l’esecuzione di uno screening.

Sono molti i fattori secondari scatenanti; fra i più importanti ci sono l’ipertensione arteriosa, l’abuso di alcolici e superalcolici, l’uso di sostanze stupefacenti, infiammazioni cerebrali, gravi traumi cranici, ecc.

Gli aneurismi vengono descritti in base alla dimensioni, alla forma, alla sede e alla patogenesi che li genera.

Alcuni aneurismi sono secondari ad altre patologie intracraniche, quali infezioni o tumori. Tipicamente si distinguono quelli sacculari (i più comuni, con un fondo ed un colletto) e quelli fusiformi, a seconda della loro forma.

Possono localizzarsi in differenti punti dell’albero arterioso cerebrale, sia del circolo anteriore che posteriore. Solitamente si localizzano ai punti di biforcazione delle arterie che decorrono nello spazio sub aracnoideo. Le sedi più frequenti di localizzazione degli aneurismi intracranici sono la arteria carotide interna, la arteria cerebrale media, la arteria comunicante anteriore e la arteria basilare.

Clinicamente possono esordire con un evento emorragico legato alla rottura dell’aneurisma stesso, di cui il più frequente è l’emorragia sub aracnoidea (ESA). Più raramente possono associarsi spandimenti ematici intraparenchimali o subdurali.


TC encefalo

SINTOMI

Generalmente gli aneurismi cerebrali sono formazioni di volume ridotto; il loro sviluppo è nullo o comunque molto lento e conseguentemente sono spesso asintomatici. La sintomatologia diviene invece importante nel caso di rottura della sacca aneurismatica, rottura che solitamente si verifica improvvisamente e senza che vi siano stati sintomi premonitori; i disturbi avvertiti sono estremamente variegati e dipendono sia dalla grandezza dell’aneurisma che dalla sua localizzazione; tra i vari sintomi ricordiamo la cefalea (quasi sempre presente), disturbi a livello visivo, convulsioni, problemi nella deambulazione e disturbi del linguaggio.

EMORRAGIA SUBARACNOIDEA

L’emorragia subaracnoidea (ESA) può rappresentare un evento devastante per il soggetto colpito. Può manifestarsi con diversi gradi di gravità, da una cefalea intensa fino al coma, ed è gravata da una elevata mortalità e morbidità, anche legate alle sue complicanze, di cui le più temute sono il vasospasmo, l’idrocefalo ed il risanguinamento.  In alcuni casi l’aneurisma può dare sintomi senza la sua rottura, con un effetto compressivo sulle strutture circostanti, ad esempio sui nervi cranici. In alcuni casi, grazie soprattutto ai recenti progressi neuro radiologici, può essere asintomatico e riscontrato incidentalmente nel corso di indagini svolte per differenti motivi.

La neuroradiologia oggi consente la diagnosi di emorragia sub aracnoidea tramite la TC. Gli esami specifici per la diagnosi di aneurisma cerebrale, per la corretta pianificazione del trattamento e l’eventuale ricerca di ulteriori aneurismi (gli aneurismi cerebrali possono essere multipli) sono la angio-TC, la Risonanza Magnetica (RM) con sequenze angiografiche e soprattutto l’ angiografia cerebrale.

COMPLICANZE

Nei giorni successivi all’evento acuto, il paziente con ESA è esposto al rischio di un ulteriore deterioramento clinico, dovuto alle profonde alterazioni fisiopatologiche indotte dal sanguinamento.

  • Risanguinamento: Il rischio di risanguinamento di un aneurisma è molto elevato nei primi giorni successivi alla rottura. La prognosi peggiora in modo importante in caso di risanguinamento.
  • Idrocefalo: Quando un aneurisma va incontro a rottura, il sangue fuoriuscito si accumula nello spazio subaracnoideo, situato attorno all’encefalo, in cui normalmente circola il liquor. La circolazione del liquor può quindi essere alterata e ciò può portare ad una dilatazione patologica dei ventricoli cerebrali, all’interno dei quali il liquor viene continuamente prodotto. Tale situazione, detta idrocefalo, determina un aumento della pressione endocranica e quindi un’ ulteriore sofferenza cerebrale.
  • Vasospasmo: è un restringimento delle arterie cerebrali, dovuto all’effetto irritativo esercitato sulla parete dei vasi dal sangue fuoriuscito. Il rischio è più alto tra il terzo e l’ottavo giorno. Il vasospasmo comporta una riduzione dell’apporto di sangue al tessuto nervoso (ischemia).
  • Alterazioni idro-elettrolitiche: L’ESA può alterare i meccanismi neuro-endocrini che regolano la composizione dei liquidi corporei e causare quindi profonde alterazioni degli elettroliti ematici (sodio, potassio). A loro volta, tali squilibri possono dare luogo ad un grave peggioramento delle condizioni generali e neurologiche.

Vasospasmo


TRATTAMENTO

L’obiettivo del trattamento di un aneurisma è la sua completa e permanente esclusione dal circolo.

Il trattamento di un aneurisma intracranico può essere chirurgico (chiusura con clips o altre tecniche) o endovascolare (riempimento della sacca con spirali o tecniche alternative di più recente introduzione). La scelta del trattamento dipende da vari fattori, a partire dalla forma dell’aneurisma stesso, dalla sua localizzazione, dal rischio di chiusura di vasi che possono originare dall’aneurisma, ma anche dalle condizioni cliniche del paziente, fattore che influenza anche il timing del trattamento stesso.

Il continuo progresso delle tecniche microchirurgiche ha consentito di raggiungere delle elevate percentuali di successo dopo il trattamento di un aneurisma intracranico.

Il trattamento chirurgico tramite clipping è, a differenza di quello endovascolare, definitivo e curativo.


Esempi di clip in titanio per la cura degli aneurismi cerebrali

Esempi di clip in titanio per la cura degli aneurismi cerebrali


Articolo pubblicato sul "Journal of Neurosurgery" sulla più ampia casistica di aneurismi carotido-oftalmici

Articolo pubblicato sul “Journal of Neurosurgery” sulla più ampia casistica di aneurismi carotido-oftalmici


Malformazioni Artero-Venose

MAV corticale

MAV corticale

Anomalia congenita dello sviluppo dei vasi sanguigni con conservazione di una o più delle comunicazioni dirette primitive tra canali arteriosi e venosi per il resto normali.

SINTOMI

Il primo sintomo è di solito una crisi epilettica dovuta all’emorragia. Possono coesistere cefalea, sindrome da ipertensione endocranica e idrocefalo.

TRATTAMENTO

La terapia chirurgica, coadiuvata da quella endovascolare ed in casi selezionati da quella radiochirurgica, permette l’asportazione completa della malformazione vascolare e la guarigione nonchè la scomparsa della sintomatologia epilettica.


Cavernomi

Cavernoma gigante parieto-occipitale sinistro

Cavernoma gigante parieto-occipitale sinistro

I cavernomi sono malformazioni vascolari congenite del sistema nervoso centrale. Possono essere singoli o multipli (cavernomatosi multipla)

Istologicamente consistono in vasi intrecciati patologici nel contesto del tessuto cerebrale sano.

SINTOMI

Nella maggioranza dei cavernomi l’esordio è rappresentato da una crisi epilettica o da un quadro emorragico.

TRATTAMENTO

L’unico trattamento possibile è l’asportazione chirurgica del cavernoma.