Chirurgia del sistema nervoso periferico: Approfondimenti

Questa pagina è dedicata ad approfondire alcune tematiche connesse alla patologia Chirurgia del sistema nervoso periferico. Per una lettura chiara, ordinata e completa, si suggerisce di partire dalla pagina primaria. In questa sezione sono trattati, in dettaglio, i seguenti argomenti:

1. Neurofibromatosi: la malattia di Recklinghausen
    Sintomi e segni della malattia di Recklinghausen
    Malattia di Recklinghausen: diagnosi e trattamento

2. Neurosarcomi delle guaine nervose periferiche
    Epidemiologia
    Caratteristiche cliniche dei tumori MPNST
    Diagnosi dei tumori MPNST
    Trattamento dei tumori MPNST

1) Neurofibromatosi: la malattia di Recklinghausen

La malattia di Recklinghausen è detta anche “neurofibromatosi”. Si tratta di una malattia genetica autosomica dominante che prende il nome dal patologo tedesco Friedrich Daniel von Recklinghausen. La mutazione genetica che causa la malattia può essere trasmessa dai genitori oppure può insorgere durante lo sviluppo dell’embrione, in modo del tutto casuale. Per questo la neurofibromatosi può essere considerata ereditaria solo in alcuni casi.

Si parla di malattia autosomica quando il quadro patologico è determinato da un’alterazione nel corredo autosomico, cioè nei cromosomi non sessuali. Viene detta “malattia autosomica dominante” la patologia che si manifesta nell’individuo eterozigote che possiede sia il gene sano che quello mutato.

Esistono tre forme in cui si manifesta la malattia di Recklinghausen, ciascuna dipendente da una specifica mutazione genetica. Nella neurofibromatosi risultano alterati i normali processi di crescita e sviluppo delle cellule del sistema nervoso. Questa condizione determina la crescita di tumori dell’encefalo, del midollo spinale e dei nervi, sia cranici che periferici.

Le neoformazioni caratteristiche della malattia di Recklinghausen sono costituite da tumori benigni, ma è presente l’eventualità della trasformazione di una delle masse tumorali in neoplasia maligna, quindi caratterizzata da una moltiplicazione cellulare veloce e invasiva.

·      Neurofibromatosi di tipo 1

La neurofibromatosi di tipo 1 è la variante più comunque, con un’incidenza pari a un caso ogni 3.000 individui. Il gene che causa questa forma di neurofibromatosi è situato nel cromosoma 17 ed è chiamato NF1. La sua funzione consiste nel produrre neurofibromina, una proteina presente in grande quantità nei tessuti nervosi che interviene nella regolazione della crescita cellulare. L’alterazione del gene NF1 comporta la formazione di numerose neoplasie.

La metà dei soggetti malati di neurofibromatosi di tipo 1 hanno un genitore che è portatore della patologia, mentre invece i restanti casi si devono a mutazione spontanea nel corso dello sviluppo embrionale.

·      Neurofibromatosi di tipo 2

Meno comune del tipo 1, la neurofibromatosi di tipo 2 colpisce una persona su 35.000. La mutazione genetica alla base della neurofibromatosi di tipo 2 si trova nel cromosoma 22 e colpisce il gene responsabile della produzione della merlina, o Schwannomina. La macromolecola prodotta dal gene NF2 è una proteina che normalmente interviene nei processi di crescita delle cellule nervose, come la neurofibromina.

In conseguenza dell’alterazione del gene NF2 nei tessuti non circola merlina sana e questa condizione porta a una proliferazione cellulare abnorme che genera neoformazioni tumorali.

Come nella neurofibromatosi di tipo 1, circa il 50% dei casi è da mettersi in relazione con la presenza di un genitore portatore della malattia.

·      Schwannomatosi

La Schwannomatosi è la variante di neurofibromatosi più rara e affligge una persona ogni 40.000. È causata dall’alterazione del gene SMARCB1 situato anch’esso nel cromosoma 22, come NF2. Sono però attualmente in corso studi sulla presenza di mutazioni genetiche concomitanti.

Per la Schwannomatosi non è ancora chiaro in che misura sia determinante la componente ereditaria.

Sintomi e segni della malattia di Recklinghausen

Le tre forme della neurofibromatosi si distinguono anche per i sintomi cui danno luogo. La neurofibromatosi di tipo 1 è la variante con sintomatologia più vasta e complessa. La neurofibromatosi di tipo 2 e la schwannomatosi presentano un ventaglio di sintomi più limitato, ma altrettanto grave.

• Sintomi e segni della neurofibromatosi di tipo 1

I segni della neurofibromatosi di tipo 1 sono presenti già alla nascita. Inizialmente sono evidenti sono delle macchie cutanee color caffelatte del diametro di circa 5 mm. Verso i cinque anni di età compaiono anche lentiggini sotto le ascelle e nella zona inguinale. Nell’età adulta compaiono i neurofibromi, tumori benigni cutanei e sottocutanei che non danno disturbi fino a che non coinvolgono i nervi, eventualità che si verifica con i neurofibromi plessiformi.

I tumori benigni possono svilupparsi anche nell’iride senza determinare disturbi visivi, mentre nel 15% dei casi interessano anche le vie ottiche compromettendo la vista in modo considerevole. Le neoformazioni che si moltiplicano nell’iride sono dette “noduli di Lisch”.

Altri sintomi e segni della neurofibromatosi di tipo 1 riguardano l’apparato scheletrico e sono dovuti alla bassa densità di calcio delle ossa. I pazienti con neurofibromatosi di tipo 1 possono soffrire di scoliosi, avere gambe arcuate, presentare bassa statura e una testa di dimensioni più grandi del normale.

Nel 60% casi il quadro della patologia comprende anche disturbi di apprendimento, mentre il 20% dei pazienti soffre di ipertensione con conseguente aumentato rischio di ictus e infarto. I problemi neurologici consistono in epilessia, idrocefalo e tumori al cervello benigni.

• Sintomi e segni della neurofibromatosi di tipo 2

La neurofibromatosi di tipo 2 si manifesta verso la fine dell’adolescenza. I disturbi sono conseguenza di un tumore benigno del cervello che colpisce l’VII nervo cranico, chiamato nervo vestibolococleare, che controlla l’equilibrio e l’udito. Questa caratteristica neoformazione tumorale prende il nome di neurinoma dell’acustico, o Schwannoma, dalle cellule di Schwann che ne sono l’origine. I pazienti affetti da neurofibromatosi di tipo 2 accusano vertigini e acufeni.

Circa la metà delle persone con neurofibromatosi del tipo 2 presentano placche cutanee del diametro di circa due centimetri. Inoltre, possono essere presenti dei meningiomi, cioè dei tumori benigni delle meningi del cervello talvolta silenti dal punto di vista dei sintomi. Nel caso in cui invece i meningiomi determinino una sintomatologia essa dipende dalla localizzazione della massa tumorale. Frequentemente si riscontrano vomito, cefalea, epilessia, visione doppia, disturbi alla vista, alterazioni della personalità, problemi nel linguaggio e nella memoria.

Nel 50% dei casi di neurofibromatosi di tipo 2 si sviluppano degli ependimomi, più frequentemente a carico del midollo spinale, che possono causare dolori, disturbi delle sensibilità come parestesie, disestesie, formicolii e deficit di forza.

• Sintomi e segni della Schwannomatosi

Tra le tre varianti della neurofibromatosi, l’ultima, la Schwannomatosi, è quella con insorgenza più tardiva. Infatti, i sintomi e i segni della Schwannomatosi compaiono tra i venti e trent’anni d’età del paziente. Consistono in debolezza muscolare, deficit di forza ad uno o più arti e dolori cronici a più distretti dell’organismo, dovuti a tumori perlopiù benigni, detti Schwannomi. Questi colpiscono i nervi cranici, quelli spinali e i nervi periferici.

A differenza di quanto accade nella neurofibromatosi del tipo 2, nella Schwannomatosi non viene colpito l’VIII nervo cranico. Le due varianti sono invece accomunato dal fatto di non determinare deficit cognitivi.

Malattia di Recklinghausen: diagnosi e trattamento

Per effettuare la diagnosi di neurofibromatosi il medico inizia dall’esame obiettivo e dalla valutazione della storia familiare del paziente. Successivamente vengono organizzati esami specifici della vista e dell’udito. Sono necessarie indagini strumentali per individuare la distribuzione dei tumori benigni, e infine occorre eseguire l’analisi del DNA.

Attualmente non esistono cure definitive per guarire dalla neurofibromatosi. È importante attuare una diagnosi precoce in modo da iniziare subito il monitoraggio assiduo e costante delle condizioni di salute del paziente. In questo modo è possibile intervenire con tempestività per far fronte all’aggravarsi delle sue condizioni per la crescita delle lesioni e prevenire complicanze.

L’intervento della neurochirurgia praticata in centri di eccellenza è fondamentale per la rimozione totale o parziale dei tumori che compromettono la funzionalità dei nervi e in generale la conduzione dell’impulso nervoso. La trasformazione di uno dei tumori benigni in tumore maligno deve essere affrontata con la massima urgenza attraverso l’intervento di neurochirurghi di eccellenza.

Il tipico intervento che viene realizzato sui pazienti con neurofibromatosi di tipo 2 è la rimozione del neurinoma acustico, un’operazione delicata che richiede l’impegno di neurochirurghi di eccellenza.

Per far fronte ai tumori che per dimensioni e localizzazione non sono adatti ad essere trattati chirurgicamente, è talora utile la radiochirurgia.

2) Neurosarcomi delle guaine nervose periferiche

L’acronimo MPNST fa riferimento all’intera categoria dei tumori maligni delle guaine nervose periferiche che possono avere origine dai nervi periferici oppure da cellule della glia come le cellule di Schwann e quelle perineurali oppure da fibroblasti, elementi caratteristici del tessuto connettivo. La sigla MPNST sta per “Malignant peripheral nerve sheath tumor”. Le neoplasie che appartengono a questa classificazione sono dette “sarcomi”. Le caratteristiche essenziali di una neoformazione MPNST sono tre:

• Il sarcoma origina da un nervo periferico;
• Il sarcoma ha avuto origine da un precedente tumore benigno delle guaine nervose periferiche (neurofibroma);
• Presentano i segni di differenziazione delle cellule di Schwann, evidenti all’esame istologico.

Epidemiologia

I sarcomi MPNST colpiscono perlopiù pazienti in età adulta, dai venti ai cinquant’anni. Il 10% dei casi si verifica nei primi due decenni di vita, mentre in letteratura sono stati descritti una decina di neurosarcomi in pazienti di pochi mesi.

La metà dei casi di tumore MPNST è associata a neurofibromatosi di tipo 1 e origina dunque da un preesistente tumore benigno (neurofibroma).

Caratteristiche cliniche dei tumori MPNST

I tumori MPNST sono costituiti da una massa palpabile che risulta in accrescimento e può dare o meno dolore al paziente. Quando la neoplasia si presenta in associazione con neurofibromatosi di tipo 1 la crescita può essere più veloce ed è indicativa della trasformazione di un neurofibroma in lesione maligna. La sintomatologia a seconda dei casi include dolore radicolare, parestesie, cioè disturbi della sensibilità, e ipostenia, ovvero debolezza muscolare.

Le neoplasie delle guaine nervose periferiche si formano generalmente in corrispondenza di nervi grandi come quello sciatico, il plesso brachiale e quello sacrale.

Diagnosi dei tumori MPNST

La Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) è l’indagine strumentale d’eccellenza per la diagnosi di tumori MPNST. Dai risultati emergono caratteristiche analoghe ai tumori benigni da cui i neurosarcomi possono avere origine. Infatti, gli MPSNT possono avere aspetto fusiforme con sviluppo longitudinale lungo la direzione del nervo. Le differenze rispetto ai neurofibromi sono costituite dai seguenti fattori: infiltrazione della neoplasia nell’adipe, dimensioni maggiori di 5 cm di diametro, aspetto eterogeneo, margini mal definiti ed edema attorno alla lesione.

Trattamento dei tumori MPNST

Il trattamento di prima scelta dei tumori maligni delle guaine nervose periferiche è rappresentato dalla rimozione chirurgica della neoplasia. L’obiettivo è rimuovere completamente il tumore in modo da limitare al minimo i rischi di recidiva. Per affrontare questo intervento chirurgico occorre l’impegno di neurochirurghi di eccellenza che operano in centri specializzati.

La radioterapia applicata ai neurosarcomi può essere effettuata in fase preoperatoria, intraoperatoria o postoperatoria. Insieme all’intervento chirurgico, effettuato da neurochirurghi di eccellenza, la radioterapia permette un controllo maggiore del rischio di recidiva. La chemioterapia viene utilizzata per il controllo sistemico della malattia, sia nei casi in cui il tumore è ancora molto piccolo, sia nei casi in cui risulta troppo esteso e il controllo chirurgico locale non è sufficiente a contenerne la crescita.