Un trauma spinale è una lesione alla colonna vertebrale che può danneggiare il midollo spinale, causando disabilità permanente, e in alcuni casi il decesso del paziente. Quando il midollo spinale viene danneggiato si parla di “lesione midollare” o “mielolesione”. Le fibre nervose ascendenti e discendenti sono interrotte con conseguente alterazione delle funzioni motorie, sensoriali e del sistema nervoso autonomo o vegetativo.

Un trauma spinale rappresenta sempre un’emergenza medica. Dopo le operazioni di primo soccorso e diagnostiche, deve essere trattato da figure altamente specializzate, ossia da neurochirurghi di eccellenza della colonna vertebrale.

Direttore dell’Unità Operativa Complessa (UOC) di Neurochirurgia dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Sant’Andrea di Roma, il professor Antonino Raco è tra i migliori neurochirurghi specialisti della colonna vertebrale.
Coadiuvato da una équipe di esperti, e sfruttando tecnologie avanzate, il professor Raco visita e opera presso la Clinica Villa Margherita, a Roma. Svolge poi attività di consulenza presso l’Ospedale G. Panico, visita presso il Poliambulatorio di Specchia, Casa di Betania a Tricase (LE) e al Medtech Center di Latina.

Pioniere della chirurgia percutanea mini invasiva del rachide, è considerato tra i maggiori esperti a livello internazionale. I suoi contributi alla letteratura scientifica in materia sono numerosissimi. Dal 2009 è docente di Chirurgia spinale mini invasiva presso il Royal College of Surgeons (Londra) per le Tecniche mini invasive in chirurgia spinale.

Per tre anni è stato invitato dalla Società Americana di Neurochirurgia AANS (American Association Neurological Surgeons) a tenere relazioni in qualità di International Spine Master su argomenti di neurochirurgia spinale.

Se desideri maggiori informazioni, o prenotare una visita neurochirurgica, a Roma, Latina, Specchia o Tricase, con il professor Raco, consulta la pagina Contatti. Oppure continua a leggere, e scorri il sommario sulla sinistra per andare direttamente al paragrafo che ti interessa.

Epidemiologia dei traumi spinali

L’Organizzazione Mondiale della Sanità stima che ci siano 40 – 80 casi nuovi all’anno di lesioni spinali ogni milione di abitanti, considerando tutte le possibili cause di danni al midollo spinale, quindi lesioni dovute a traumi, ma anche lesioni conseguenti a malattie trasmissibili, come tubercolosi e virus dell’immunodeficienza acquisita (HIV), tumori, malattie degenerative, carenze nutrizionali, complicazioni iatrogene.

Questo significa che ogni anno ci sono tra i 250.000 e i 500.000 nuovi casi di lesioni al midollo spinale. È difficile dare numeri precisi sull’incidenza delle lesioni midollari traumatiche a livello nazionale. Tuttavia, le statistiche individuano un intervallo che va dalle 13 alle 53 nuove lesioni traumatiche ogni milione di abitanti per ciascun Paese.
Il tasso di incidenza dei traumi spinali è maggiore negli Stati Uniti rispetto all’Europa, mentre non ci sono dati precisi da altre parti del mondo.

Lesioni alla colonna vertebrale: dove sono localizzati i traumi

La frequenza delle lesioni alla colonna vertebrale varia a seconda della localizzazione. Il 53% dei traumi vertebro-midollari interessano il rachide cervicale, il 20% il rachide toracico, il 23% la giunzione toraco-lombare, e il 4% il rachide lombare.
Nell’insieme delle lesioni cervicali, il 28% riguarda il rachide cervicale superiore e il 69% quello inferiore. Nei pazienti anziani questo rapporto si inverte, essendo le lesioni traumatiche dei primi due metameri le più frequenti.

Grazie al miglioramento dell’assistenza sanitaria, per la diagnosi precoce del trauma spinale e le adeguate misure di immobilizzazione durante i soccorsi, prima del ricovero, nei Paesi ad alto reddito, l’aspettativa di vita delle persone con lesione midollare è più alta. Tuttavia, il tasso di mortalità delle persone con un danno al midollo spinale resta superiore rispetto a quello delle persone senza lesione spinale. In particolare, il primo anno successivo al trauma che ha determinato la lesione spinale è il periodo con rischio maggiore.

Nel campo della neurochirurgia, a Roma l’eccellenza è rappresentata da specialisti della colonna vertebrale come il professor Antonino Raco, noto internazionalmente per le tecniche mini invasive applicate alle patologie spinali. Con la sua équipe di specialisti in neurochirurgia, il professor Raco esegue interventi di neurochirurgia per stabilizzare fratture vertebrali, decomprimere il midollo spinale ed evacuare ematomi.

Neurochirurgia: esami per la diagnosi di trauma spinale

Dopo un trauma spinale, per una corretta diagnosi, e per procedere all’intervento neurochirurgico, se necessario, gli esami fondamentali sono la RX, cioè la radiografia, la tomografia computerizzata (TC), con ricostruzioni 3D, e la risonanza magnetica (RM) con apparecchi ad alto campo.

La TC multislice, detta anche “multistrato” in italiano, permette di acquisire tutte le immagini necessarie in tempi brevi e con minimo disagio per il paziente. Attraverso i risultati della TC multislice è possibile la ricostruzione tridimensionale del rachide. Così viene evidenziato ogni dettaglio del danno vertebrale, quindi del compartimento osseo, compresa l’integrità del muro posteriore vertebrale, fondamentale per capire se sia necessaria una stabilizzazione chirurgica.

La radiografia è un esame importante nei casi di trauma spinale, ma non è sufficiente a dare un quadro completo della situazione. Infatti, possono esserci dei falsi negativi, cioè nelle lastre può non essere visibile la lesione che determina l’insieme dei sintomi. Per questo la radiografia deve essere integrata con i risultati della tomografia computerizzata.

La risonanza magnetica nucleare permette un’accurata valutazione dello stato delle vertebre e delle strutture disco-legamentose. La RM permette di riconoscere la presenza di concussioni o contusioni midollari evidenziate all’esame clinico come una paraparesi o paraplegia, la presenza di edema, oltre che lo stato dei dischi vertebrali e il danno muscolo-legamentoso.

Dopo gli esami diagnostici necessari a individuare la lesione spinale e capirne le caratteristiche, l’intervento di specialisti in neurochirurgia è finalizzato a stabilizzare il rachide e/o a rimuovere un’eventuale compressione del midollo spinale causata da frammenti ossei dislocati o da ematoma. In tutti questi casi, la migliore soluzione è rivolgersi a neurochirurghi di eccellenza specialisti della colonna vertebrale, come il professor Antonino Raco. Con la sua un’esperienza pluriennale, consiglia ed esegue i trattamenti più opportuni.

Le cause dei traumi spinali

I traumi spinali possono verificarsi in conseguenza di circostanze diverse: incidenti stradali, cadute, atti di violenza, infortuni sul lavoro o durante la pratica di un’attività sportiva.

Nel 60% dei casi le lesioni sono conseguenti a incidenti stradali. I traumi sportivi, invece, rappresentano il 12% del totale e i traumi dovuti a caduta il 28%.

Patofisiologia del trauma spinale

La patofisiologia delle lesioni spinali distingue danno primario e danno secondario. Nel primo caso, si fa riferimento alle lesioni del midollo spinale che avvengono nel momento del trauma per stiramento, compressione o sezione del midollo stesso. Nel secondo, invece, vengono prese in considerazione quelle lesioni che si manifestano a distanza di tempo rispetto al trauma.

Il danno secondario è dovuto a processi ischemici e infiammatori che prendono avvio dopo che è intervenuto il danno primario e determinano la morte cellulare. Sulla base della distinzione tra danno primario e danno secondario, è possibile individuare le differenze tra la commozione midollare, detta anche “shock spinale”, e la contusione midollare.

• Commozione midollare (shock spinale)

La commozione midollare è caratterizzata dalla perdita immediata delle funzioni del midollo spinale senza un danno anatomico evidenziabile alla RM. Infatti, nella commozione midollare l’edema e il danno assonale sono transitori, ma la condizione dello shock spinale può sussistere per alcuni giorni, o settimane. Dopo questo periodo di tempo, diverse funzioni possono essere recuperate.

Ci sono due tipi di edema:

– l’edema vasogenico, che si verifica quando un accumulo di liquidi negli spazi interstiziali dell’organismo, vale a dire fra le cellule e non nel loro interno;

– l’edema citotossico, caratterizzato da accumulo di acqua, sodio e calcio all’interno delle cellule.

Quando si verifica un trauma spinale, l’edema è dovuto alla compressione del midollo spinale da frammenti ossei vertebrali, alla dislocazione – lussazione delle stesse vertebre, più raramente all’interruzione del corretto apporto ematico per compressione diretta dei vasi midollari, con ridotto afflusso di sangue.

Il danno assonale è così chiamato perché interessa gli assoni, cioè le fibre che trasportano l’impulso nervoso in direzione centrifuga rispetto al corpo cellulare del neurone. Il danno assonale è frequente nei traumi cranici ad alta energia, meno in quelli midollari dove più spesso si assiste a contusioni o compressioni dirette del midollo.

• Contusione midollare

La contusione midollare è il danno primario, cioè le lesioni non reversibili ai corpi cellulari e agli assoni dovute all’impatto traumatico. Nella contusione midollare la morte cellulare avviene in conseguenza di alterazioni secondarie della circolazione ematica con ipoperfusione dovute al trauma, trombosi oppure emorragia.

Attraverso questi meccanismi avvengono quelle lesioni spinali che non sono accompagnate da frattura o lussazione delle vertebre della colonna e che possono essere originate da cause esterne che agiscono a una certa distanza nello spazio, come per esempio nel caso di una esplosione. Anche le compressioni del midollo spinale possono determinare modifiche della circolazione ematica, con trombosi da ipoperfusione o emorragie.

Compressione midollare nei traumi spinali

Nelle lesioni alla colonna vertebrale conseguenti a traumi, si può manifestare compressione midollare acuta nel giro di pochi minuti dall’evento avverso. In questi casi, il midollo spinale viene sottoposto a compressione da parte di vertebre fratturate o dischi intervertebrali disallineati. Infatti, nei traumi spinali si instaura compressione midollare acuta quando si verificano ernie del disco acute, fratture vertebrali da schiacciamento con lussazione dei frammenti ossei, o altri danni ai legamenti o alle ossa che causano dislocazioni vertebrali, ematomi e sublussazioni.

Il quadro sintomatologico della compressione midollare acuta è caratterizzato da perdita del tono degli sfinteri, alterazioni della sensibilità, risposte plantari in estensione, deficit segmentari, iporeflessia, cui segue iperreflessia, tetraparesi oppure paraparesi. Nei casi di compressione del midollo spinale conseguente a un trauma, gli specialisti in neurochirurgia intervengono per rimuovere la compressione e stabilizzare la colonna vertebrale.

Trauma spinale: sintomi

I sintomi di un trauma spinale variano considerevolmente a seconda del punto in cui è localizzata la lesione al midollo spinale. Coinvolgono la parte del corpo sottostante la lesione, perché lì è interrotto il “passaggio” degli impulsi nervosi. Un altro elemento che determina la natura dei segni e dei sintomi accusati dal paziente è rappresentato dall’estensione dell’area danneggiata.

Le lesioni del midollo spinale determinano sintomi motori, della sensibilità, e legati alle funzioni viscerali. Spieghiamo brevemente in cosa consistono.

Lesioni del midollo spinale: sintomi della sensibilità

Cos’è un dermatomero? Per spiegare le lesioni del midollo spinale e i sintomi della sensibilità conseguenti, occorre sapere di cosa si tratta. Un dermatomero è un’area della cute innervata da una specifica parte del midollo spinale. Una lesione del midollo all’altezza di quella parte, non completa, può determinare sintomi come dolore, parestesia o perdita di certi tipi di sensibilità. Per esempio, raramente può essere mantenuta la sensibilità termo – dolorifica e persa quella vibratoria.

Lesioni al midollo spinale: sintomi motori

Un miotomo è un gruppo di muscoli innervati da una parte specifica del midollo spinale e quindi della colonna vertebrale intesa come involucro del midollo. Se c’è una lesione del midollo spinale all’altezza corrispondente a un miotomo, si verificano problemi del controllo motorio, oppure può insorgere paralisi spastica o flaccida. I muscoli possono contrarsi senza che sia possibile per il paziente esercitare un controllo sui movimenti. I muscoli possono diventare deboli o perdere totalmente il tono muscolare, di conseguenza risultano privi della possibilità di dar luogo a una reazione agli stimoli.

Lesioni del midollo spinale: sintomi legati alle funzioni viscerali

Oltre ai sintomi motori e della sensibilità si aggiungono quelli legati alle funzioni viscerali. Infatti, i pazienti con lesione midollare perdono la sensibilità e la mobilità degli sfinteri per cui è per loro impossibile espletare le funzioni corporali. Nella gran parte dei casi, i soggetti con lesione midollare non riescono a urinare normalmente perché si instaura la cosiddetta “vescica neurologica” per la disfunzione dello sfintere vescicale. In questi casi la vescica può essere flaccida o spastica ed è necessario l’uso del catetere.

Anche le funzioni intestinali subiscono ripercussioni importanti in seguito a una lesione spinale. Infatti, il danno neurologico comporta la perdita del tono dei muscoli addominali, della sensibilità e del controllo dello sfintere anale.

Lesioni spinali complete e incomplete 

Le lesioni spinali possono essere complete o incomplete:

• Lesioni spinali complete

Si parla di “lesione spinale completa” quando al di sotto della lesione non viene conservata alcuna funzione né motoria né della sensibilità e il quadro sintomatologico interessa in egual misura i due emisomi, cioè le due metà del corpo, la destra e la sinistra.

• Lesioni spinali incomplete

 Le lesioni spinali incomplete sono quelle lesioni del midollo spinale in cui vengono mantenute alcune funzioni al di sotto del punto in cui il rachide è danneggiato. Può esserci maggiore possibilità di movimento in un arto rispetto all’altro, sensibilità in alcune parti del corpo, possono essere mantenute determinate funzioni.

Tipi di lesione midollare

A seconda del luogo in cui si colloca una lesione midollare lungo la colonna vertebrale, si distinguono lesioni del rachide lombosacrale, lesioni del rachide toracico e lesioni del rachide cervicale.

·      Lesioni del rachide lombosacrale

Le lesioni del midollo spinale all’altezza delle vertebre lombari e dell’osso sacro determinano perdita del controllo delle gambe, dei fianchi, dell’apparato genito-urinario e dell’ano. Le funzioni dell’intestino e della vescica sono regolate dalla regione sacrale. Infatti, quando questo segmento del rachide è compromesso si riscontrano spesso disfunzioni dell’intestino e della vescica, che possono comportare incontinenza e successivamente infezioni.

·      Lesioni del rachide toracico

Le lesioni del midollo spinale all’altezza del torace compromettono le funzioni dei muscoli del tronco. Il tratto toracico della colonna vertebrale comprende dodici vertebre, da T1 a T12, contando dalla parte superiore del corpo verso quella inferiore. I danni del midollo spinale tra i segmenti della colonna vertebrale compresi fra T1 e T8 determinano la perdita del controllo dei muscoli addominali. Le lesioni tra T9 e T12 comportano una perdita parziale del controllo dei muscoli del tronco e dell’addome.

Come conseguenza di lesioni del rachide toracico può insorgere paraplegia, cioè paralisi della parte inferiore del corpo con disturbi della sensibilità. Tuttavia, in questi casi non vi è il coinvolgimento di braccia, mani o collo, ma i muscoli respiratori intercostali e il diaframma vengono invece ad essere colpiti, quindi la respirazione per il paziente è più difficoltosa.

Lesioni superiori alla vertebra t6

Nelle lesioni superiori alla vertebra T6 può sopravvenire disreflessia autonomica, una condizione patologica che insorge dopo lo shock spinale, solitamente tra la decima e la dodicesima settimana successiva all’evento traumatico. Si verifica quando il midollo spinale integro inizia a recuperare un’attività riflessa autonoma.

La sindrome si caratterizza per una risposta alterata agli stimoli cutanei o viscerali nocicettivi, cioè quelli che causano dolore, che avviene perché l’encefalo ha perso il controllo sui centri del sistema nervoso simpatico al di sotto della lesione. Le risposte alterate agli stimoli consistono in scariche di adrenalina aumentate che determinano la sintomatologia tipica: cefalea pulsante violenta, ipertensione, bradicardia, sudorazione, congestione nasale, eritema, orripilazione, midriasi, dispnea, contrattura dei muscoli degli arti inferiori e dell’addome.

Le lesioni superiori alla vertebra T6 possono causare un’ulteriore grave complicazione: si tratta dello shock neurogeno, dovuto all’incapacità del sistema nervoso simpatico di opporsi al sistema nervoso parasimpatico. Questa condizione determina conseguenze a livello dei vasi sanguigni che non sono più in grado di mantenere il tono muscolare, rilassarsi e dilatarsi.

I sintomi dello shock neurogeno sono: bassa pressione sanguigna, bassa frequenza cardiaca e accumulo di sangue negli arti che determina un’inferiore irrorazione del midollo spinale con il rischio di ulteriori lesioni spinali.

·      Lesioni del rachide cervicale

Le lesioni del rachide cervicale rappresentano la maggior parte dei danni al midollo spinale e sono le lesioni che comportano conseguenze più gravi per il paziente sul piano della sintomatologia e dell’impatto con la vita quotidiana. Il 57% delle lesioni del midollo spinale è costituito da lesioni al rachide cervicale.

Il quadro clinico di lesioni del rachide cervicale è quello di una tetraplegia (cioè l’impossibilità a muovere i quattro arti), tetraparesi (cioè un grave deficit neurologico ai quattro arti) o ancora paraplegia agli arti inferiori (cioè assenza di motilità) e paraparesi agli arti superiori. A seconda dell’estensione del danno e della sua precisa localizzazione è possibile che siano mantenute alcune funzioni limitate.

Le lesioni all’altezza del tratto della colonna vertebrale tra C1 e C4 determinano l’incapacità di respirare autonomamente senza ventilazione meccanica e la paralisi completa di tutti e quattro gli arti. Il danneggiamento del midollo tra le vertebre C5 e C7 comporta difficoltà nel tossire per cui il paziente può avere bisogno di continue aspirazioni delle secrezioni.

Trauma spinale: trattamento

In seguito a un trauma spinale, è inevitabile che avvenga la morte delle cellule nervose con la conseguente perdita di un certo numero di funzioni. Attualmente non esiste un trattamento in grado di ripristinare la funzionalità del midollo spinale danneggiato. Nella fase acuta, gli interventi sul paziente mieloleso, cioè il paziente con lesione spinale, sono volti a prevenire ulteriori danni rispetto a quelli già subiti. Tali procedure consistono nella decompressione del midollo spinale tramite intervento chirurgico, nella stabilizzazione della colonna vertebrale, nella somministrazione di metilprednisolone.

Metilprednisolone: a cosa serve

Quando si verificano lesioni al midollo spinale, con sintomi specifici, dopo un trauma, il metilprednisolone a cosa serve? E cos’è esattamente? Si tratta di un farmaco che deve essere somministrato nella fase acuta di un trauma con lesione midollare cervicale, toracica o lombosacrale.

Il metilprednisolone è un glucocorticoide sintetico, cioè appartiene alla classe degli ormoni steroidei. È fra i più potenti antinfiammatori e antiedemigeni disponibili sul mercato al momento attuale. In caso di trauma spinale, viene utilizzato ad alte dosi e deve essere somministrato entro 8 ore dall’evento traumatico perché possa essere efficace. Il trattamento con il metilprednisolone espone il paziente mieloleso ad una serie di possibili complicanze prima delle quali emorragie gastroduodenali tant’è che in alcuni centri l’utilizzo del protocollo NASCIs è stato abbandonato

Terapia riabilitativa e intervento chirurgico

Dopo la fase acuta il trattamento dei pazienti con lesione al midollo spinale è rappresentato dalla terapia riabilitativa che dà i migliori risultati nei sei mesi immediatamente successivi all’evento traumatico. Raramente si ha un recupero significativo dopo che sono trascorsi nove mesi dal trauma.

L’intervento chirurgico in seguito a trauma spinale è necessario quando è in corso un deterioramento neurologico per danno secondario, quando la colonna vertebrale è instabile oppure se il paziente presenta una ferita esposta. Per valutare la stabilità della colonna vertebrale vengono utilizzate diverse scale che tengono in considerazione: il tipo e la modalità del trauma (fratture in compressione, in flesso distrazione e rotazione, elencate in ordine di gravità) e l’integrità degli elementi posteriori vertebrali (ossia il complesso capsulo-legamentoso, PLC in inglese).

Fra tutte le scale di valutazione della stabilità della colonna vertebrale, la più utilizzata è la classificazione AO Spine che distingue le fratture in base al criterio morfologico e al meccanismo del trauma. Sono quindi fratture di tipo A-B-C ulteriormente suddivise in 4 sottogruppi 1-2-3-4 per ordine di gravità. Le fratture di tipo A4 e tutte quelle di tipo B e C vanno necessariamente trattate chirurgicamente. È necessario procedere quindi con l’intervento di neurochirurghi specialisti della colonna vertebrale.

L’obiettivo dell’intervento chirurgico è quello di effettuare la stabilizzazione della colonna vertebrale, riallineare correttamente le vertebre e decomprimere il midollo osseo.

Trattamenti mini invasivi della colonna vertebrale

Nell’ambito della neurochirurgia vengono realizzati trattamenti mini invasivi della colonna vertebrale per la sua stabilizzazione e per ricomporre le fratture che non hanno comportato lesioni del midollo spinale.

Con la chirurgia mini invasiva la stabilizzazione della colonna vertebrale avviene con l’impianto di sistemi protesici attraverso tecniche percutanee, cioè procedure che vengono attuate praticando solo delle piccole incisioni sulla cute. Le operazioni vengono condotte grazie all’ausilio di un filo guida che permette di fare scorrere verso la frattura gli strumenti necessari a inserire i mezzi di sintesi, cioè le viti e barre, non ferromagnetiche, attraverso cui è possibile la sintesi delle fratture vertebrali.

Con i trattamenti mini invasivi della colonna vertebrale è anche possibile asportare il disco intervertebrale, quando sia necessario, ed effettuare il recalibrage (allargamento) del canale spinale. Il disco intervertebrale è la struttura anatomica che tiene insieme due vertebre contigue e permette il movimento. Si tratta di una giunzione fibrocartilaginea.

I trattamenti mini invasivi permettono la stabilizzazione della colonna vertebrale utilizzando viti peduncolari, viti trans – somatiche, che attraversano il corpo vertebrale, e viti trans – articolari, che attraversano l’articolazione.

Quando il disco intervertebrale deve essere rimosso a causa del trauma, viene sostituito da gabbiette in materiale inerte quale titanio, carbonio o peek che vengono posizionate con metodiche mini-invasive di approccio alla colonna vertebrale.
Attraverso tecniche percutanee è possibile inserire viti trans peduncolari in materiale non ferromagnetico grazie alle quali viene iniettato cemento. Oggigiorno, infatti, il metallo non viene più utilizzato in neurochirurgia poiché non sarebbe compatibile con la RM.

Trauma spinale: neurochirurghi di eccellenza specialisti della colonna vertebrale

In seguito a un trauma spinale in cui c’è frattura e coinvolgimento del rachide con instabilità e talvolta deterioramento neurologico, è necessario l’intervento di neurochirurghi specialisti in chirurgia vertebro-midollare.

Il professor Antonino Raco è noto, tra i maggiori esperti di Neurochirurgia a Roma, come l’Eccellenza nel campo dei trattamenti mini invasivi della colonna vertebrale. Professore ordinario della Cattedra di Neurochirurgia della Sapienza-Università di Roma, è conosciuto a livello internazionale grazie alla sua attività di chirurgo, alle sue pubblicazioni, alle sue ricerche sulla patologia.

Il professor Raco è inoltre Direttore della Scuola di Specializzazione in Neurochirurgia e del Master in Tecniche chirurgiche e Tecnologie innovative in neurochirurgia presso la Sapienza-Università di Roma e Direttore dell’Unità Operativa Complessa (UOC) dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Sant’Andrea di Roma.

Il prof. Raco visita e opera anche presso la Clinica Villa Margherita, a Roma. All’Ospedale G. Panico svolge attività di consulenza. Al Poliambulatorio di Specchia, alla Casa di Betania di Tricase (LE) e al Medtech Center di Latina, effettua visite neurochirurgiche. 

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