Tumori cerebrali: Approfondimenti

Questa pagina è dedicata all’approfondimento di alcuni aspetti relativi alla patologia Tumori cerebrali. Per una lettura completa, consigliamo di partire dalla pagina principale. Per informazioni su argomenti specifici, ecco un indice utile di quanto trattato di seguito:

1. Classificazione dei tipi di tumore al cervello: le cellule
2. Gradi del tumore cerebrale
3. Tumore con metastasi al cervello a primitività occulta o sconosciuta
4. Sintomi del tumore al cervello: ipertensione endocranica
5. Effetti collaterali della radioterapia per il tumore al cervello
6. Modalità di somministrazione della chemioterapia per tumore cerebrale
7. Effetti collaterali della chemioterapia per tumore cerebrale
8. Decorso post operatorio e tempi di recupero dopo intervento di tumore al cervello
9. Riabilitazione post intervento di tumore cerebrale
10. Operazione per tumore al cervello: conseguenze

1) Classificazione dei tipi di tumore al cervello: le cellule

La classificazione dei diversi tipi di tumore primitivo al cervello basati sulla istologia, quindi sulla tipologia di cellule che dà origine alla massa tumorale, è estremamente importante. In questo senso, fra i tumori propri del parenchima cerebrale si distinguono i tumori gliali da quelli non gliali, dove i primi nascono dalle cellule gliali, quindi quelle che si occupano di nutrire e supportare i neuroni, mentre gli altri da cellule di natura differente.

I tipi di tumore al cervello più diffusi nell’ambito nelle neoplasie gliali sono:

• Astrocitomi – da cellule astrocitarie (85% dei casi negli adulti, tra cui il glioblastoma, la variante più maligna)
• Oligodendrogliomi – da cellule oligodendrogliali
• Ependimomi – da cellule ependimali
• Medulloblastoma – il più diffuso tumore cerebrale nei bambini sorge dai medulloblasti, cellule molto indifferenziate ed aggressive (in particolare tra i 2 e i 7 anni), di tipo maligno. Difficilmente si presenta in età adulta
• Astrocitoma pilocitico – anche questo tipico dell’età pediatrica, assolutamente benigno

I tumori propri dei neuroni cerebrali, quindi non della glia (che è la sostanza di supporto cerebrale), sono molto rari, tendenzialmente benigni e sono noti come neurocitomi. Talvolta, però, anche queste lesioni tendono ad avere un comportamento biologico locale aggressivo.
Nel complesso dei casi di tumore cerebrale primitivo, le neoplasie non propriamente del parenchima cerebrale rappresentano una categoria molto varia, della quale fanno parte:

• Meningioma – comune nelle donne, è un tumore al cervello generalmente benigno (22-25% dei tumori cerebrali)

• Tumori dell’ipofisi – perlopiù benigni, distinti in non secernenti o secernenti. Questi ultimi producono ormoni in eccesso, causando gravi disfunzioni metaboliche
• Craniofaringiomi – colpiscono per lo più bambini e giovani adulti. Benigni dal punto di vista istologico ma biologicamente aggressivi e difficili da rimuovere per le caratteristiche infiltranti a carico delle arterie cerebrali contigue e dei nervi ottici
• Tumori della ghiandola pineale – pineocitomi o pineoblastomi. Anche questi spesso di interesse pediatrico, si manifestano con cefalea o disturbi della motilità oculare
• Linfomi primitivi del sistema nervoso centrale – tumori un tempo piuttosto rari (2%-3% dei tumori cerebrali), ora in aumento. Interessano uomini e donne, in età 60-80 anni, particolarmente i soggetti immunocompromessi o immunodepressi

2) Gradi del tumore cerebrale

Considerando il fattore benignità/malignità, una classificazione delle patologie tumorali importante e utilizzata diffusamente in ambiente neurochirurgico distingue la neoplasia in quattro stadi (o gradi).
La distinzione in gradi di un tumore cerebrale, secondo la WHO (World Health Organization) è fondamentale poiché, con qualche eccezione, dalle caratteristiche delle cellule è possibile ricavare informazioni preziose circa il comportamento del tumore stesso e la definizione della terapia più adatta al trattamento.

A seconda delle caratteristiche istologiche, i tumori cerebrali si distinguono in quattro gradi:

• Grado I – le cellule tumorali tenderanno a replicarsi lentamente (basso indice mitotico o di replicazione ki <1-2%). Tipicamente il meningioma o neurinoma o astrocitoma pilocitico
• Grado II – indice di replicazione più alto e tendenza ad infiltrare. Tipicamente l’astrocitoma diffuso
• Grado III – caratteristiche infiltrative marcate rispetto al tessuto cerebrale e indice mitotico alto. Tipicamente l’astrocitoma maligno
• Grado IV – indice di replicazione molto alto, > 70-80% di invasività e aggressività. Tipicamente il glioblastoma o il medulloblastoma

3) Tumore con metastasi al cervello a primitività occulta o sconosciuta

Esistono alcuni casi (3%-5%) di tumori cerebrali secondari per i quali la sede iniziale della malattia risulta ignota (CUP – Cancers of Unknown Primary Origin).

Si tratta di neoplasie per cui il processo di metastatizzazione a distanza, generalmente tardivo, ha al contrario avuto inizio precocemente, tanto da risultare evidente a livello clinico ancor prima del tumore originario (che rimane silente). Normalmente, questo accade per motivi diversi, ad esempio:

• La massa tumorale risulta troppo piccola e cresce con estrema lentezza;
• Il sistema immunitario è stato in grado di eliminare il tumore primario ma non le metastasi al cervello.

In tali situazioni, si possono verificare due circostanze:

• Gli esami specifici accertano la sede primaria, per cui il tumore etichettato come “malattia con sede primaria sconosciuta” si identifica come metastasi del relativo tumore d’origine;
• Gli esami specifici portano a classificare la neoplasia in una delle tipologie principali (carcinomi con differenziazione neuroendocrina; neoplasie indifferenziate; carcinomi squamosi; carcinomi/adenocarcinomi scarsamente differenziati; adenocarcinomi moderatamente o ben differenziati), senza identificare il tumore d’origine.

4) Sintomi del tumore al cervello: ipertensione endocranica

L’ipertensione endocranica è la conseguenza inevitabile della presenza di un processo espansivo in un compartimento chiuso, quale quello intracranico. Il manifestarsi del quadro clinico dell’ipertensione endocranica, quindi dell’aumento di pressione all’interno del cranio, dipende dalla velocità di crescita della neoplasia ed è ritardato dalla presenza di meccanismi di compenso.

I sintomi e i segni clinici dell’ipertensione endocranica sono cefalea, vomito, edema della papilla ottica, torpore psichico, strabismo per deficit del VI nervo cranico, turbe del ritmo cardiaco e respiratorio e della pressione arteriosa.

• La cefalea, diffusa o localizzata, può avere intensità e durata variabili, di conseguenza non si può dire abbia caratteri peculiari. Tra i possibili sintomi del tumore al cervello, il mal di testa è fra i più comuni
• Il vomito può essere frequente, specie nei casi di tumori che interessano la fossa cranica posteriore. Talvolta, tale sintomo può indirizzare erroneamente la diagnosi verso malesseri gastro-intestinali
• Il VI nervo cranico è il responsabile dei movimenti del globo oculare verso l’esterno. Considerando il suo importante decorso all’interno del cranio, rappresenta l’elemento più vulnerabile nel caso in cui si verifichi ipertensione endocranica. Il deficit mono o bilaterale del VI nervo cranico provoca diplopia (visione doppia) che interessa lo sguardo laterale oppure, in fase avanzata, a fenomeni di strabismo convergente
• I disturbi più tardivi sono la bradicardia (diminuzione della frequenza cardiaca) e l’ipertensione arteriosa, indotte da una sofferenza dei centri regolatori del tronco cerebrale e in parte come reazione alla diminuzione dell’irrorazione cerebrale provocata dall’ipertensione stessa.

L’aumento del volume all’interno della teca cranica, dovuto alla crescita della neoplasia, alla presenza dell’edema cerebrale e al blocco della circolazione liquorale, provoca erniazione del tessuto cerebrale attraverso zone di minore resistenza, quindi la formazione di ernie cerebrali. La più nota è quella della parte mediale del lobo temporale, detta uncus, al di sotto del margine libero del tentorio. Le erniazioni cerebrali, che oggigiorno avvengono molto raramente grazie al miglioramento della diagnostica, con acquisizioni precoci di immagini RM o TC, sono fenomeni molto gravi e spesso indicativi di una prognosi infausta.

5) Effetti collaterali della radioterapia per il tumore al cervello

Tutte le forme di radioterapia non sono scevre da rischi ed effetti collaterali, generali come più specifici, a seconda dell’entità e della durata del trattamento.

Tra i più frequenti, nell’immediato troviamo:

• Nausea e vomito:è possibile mantenere sotto controllo questi fenomeni in maniera efficace grazie alla somministrazione di antiemetici o cortisonici;
• Difficoltà a deglutire: anche in questo caso, terapie a base di cortisone possono aiutare;
• Stanchezza:sia durante il corso della radioterapia sul tumore cerebrale che successivamente, fino ad alcuni mesi dalla conclusione del trattamento;
• Caduta dei capelli: tra gli effetti collaterali della radioterapia, è sicuramente il più visibile. In alcuni casi la caduta è permanente, ma la maggioranza dei pazienti assiste alla ricrescita dei capelli nel giro di tre mesi;
• Reazioni cutanee: piuttosto frequente è la comparsa di irritazioni che interessano la cute dell’area sottoposta a trattamento. Le reazioni ricordano un eritema solare e tendono a comparire durante le prime tre-quattro settimane. Spariscono entro 30-40 giorni.

Esistono poi alcune possibili complicanze tardive (dopo mesi e/o uno-due anni dal trattamento del tumore al cervello con radioterapia), meno frequenti di quelle sopra citate: disturbi della memoria, disorientamento, stati confusionali e deficit cognitivi.

Queste sono le complicanze purtroppo più temute, perché segnano la vita del paziente e sono definitive: sono dovute a danni prodotti dalle radiazioni ionizzanti sul tessuto cerebrale sano e prendono il nome di radionecrosi.

6) Modalità di somministrazione della chemioterapia per tumore cerebrale

Esistono diversi protocolli di somministrazione quello più utilizzato è “Stupp”, dal nome del suo proponente. Consiste nel somministrare il chemioterapico TEMOZOLAMIDE in maniera concomitante e adiuvante con la Radioterapia, per aumentare l’efficacia di quest’ ultima.

Questo farmaco è somministrato per via orale e gli effetti collaterali sono modesti rispetto alle seconde o terze linee di trattamento che prevedono l’utilizzo di farmaci per via endovenosa quali PVC, Nitrosuree, Metotrexate e Carboplatino (per seconde o terze linee di trattamento si intendono quei trattamenti che vengono utilizzati in caso di fallimento della prima linea).

Nei casi di tumore al cervello che prevedono cure chemioterapiche, il paziente verrà sottoposto per diversi mesi al trattamento che sarà intervallato da visite periodiche utili a monitorarne l’andamento. Talvolta, seppur molto raramente, la chemioterapia è adottata quando gli interventi di neurochirurgia cerebrale non risultano praticabili; in queste situazioni, lo scopo primario è quello di limitare la crescita del tumore oltre a controllarne, ove possibile, i sintomi.

7) Effetti collaterali della chemioterapia per tumore cerebrale

Gli effetti collaterali noti in relazione alle cure chemioterapiche sono:

• Ridotta resistenza alle infezioni:se da un lato i farmaci chemioterapici distruggono le cellule tumorali, dall’altro portano ad una riduzione temporanea delle difese immunitarie. Di conseguenza, il pericolo di contrarre infezioni aumenta notevolmente
• Anemia:quando si verifica l’abbassamento dei globuli rossi, si avverte una sensazione di profonda stanchezza e può capitare di avere il respiro corto. In questi casi, è possibile intervenire con terapie mirate a stimolare la crescita dei globuli rossi
• Nausea e vomito: si presentano molto frequentemente soprattutto nei cicli successivi. È possibile prevenire o ridurre in maniera notevole il verificarsi di tali fenomeni provvedendo alla somministrazione di farmaci antiemetici
• Diarrea o stitichezza: raramente si presentano ma se così fosse, considerando lo stato di debolezza del paziente, sarà necessario trattarle
• Caduta dei capelli: come nel trattamento radioterapico, anche per la chemioterapia il rischio di caduta dei capelli esiste. La ricrescita si osserva generalmente a sei mesi dalla conclusione del trattamento
• Vertigini (piuttosto rare)
• Reazioni allergiche:l’eruzione cutanea è accompagnata da prurito, brividi e febbre. In queste circostante, è importante adottare farmaci sintomatici e, in rari casi, sospendere il trattamento
• Infertilità permanente:probabilmente l’effetto collaterale più comune di diversi chemioterapici

8) Decorso post operatorio e tempi di recupero dopo intervento di tumore al cervello

La sede della massa e la complessità dell’operazione di asportazione del tumore al cervello condizionano il decorso postoperatorio. Per tale ragione vi è una enorme variabilità nel decorso dei pazienti operati per un tumore cerebrale.

• Se la lesione è in sede corticale e benigna, quindi sotto la teca cranica, il decorso operatorio sarà generalmente favorevole e rapido
• Per interventi più complessi per patologie del basicranio o centro encefaliche, di lunga durata, sarà spesso necessario mantenere il paziente intubato nella Terapia Intensiva per 12-48 ore, per monitorare eventuali effetti della procedura chirurgica sulle funzioni vitali

Spesso alla ferita verrà applicato, oltre al bendaggio, anche un drenaggio. Questo consente di far defluire all’esterno il sangue che, in piccole dosi, potrebbe fuoriuscire da vasi adiacenti alla zona operata (circa 1-2 giorni).
Trascorsi 5-6 giorni, l’istopatologo comunicherà la diagnosi istologica allo specialista neurochirurgo che sarà quindi in grado prendere le opportune decisioni terapeutiche:

• Nel caso di una patologia benigna tipo meningioma o neurinoma, la chirurgia da sola sarà necessaria e sufficiente alla cura, quindi il paziente dovrà sottoporsi a controlli seriati a distanza di mesi o anni con RM che confermino l’avvenuta resezione completa della lesione e siano in grado di evidenziare ulteriori ricrescite
• Se il tumore al cervello è di natura maligna o metastatico saranno necessarie ulteriori cure che verranno stabilite in accordo con un’equipe formata dal neurochirurgo, neuroradiologo, oncologo e radioterapista

Queste cure per garantire una completa guarigione della ferita chirurgica non saranno somministrate prima di 35-40 giorni, quindi il paziente sarà libero nell’immediato di tornare a casa o sarà inviato in un istituto di riabilitazione per il recupero di eventuali deficit ed un periodo adeguato di convalescenza. I tempi di recupero dopo un intervento di tumore al cervello sono di circa 1-2 mesi, tuttavia è comunque consigliato non svolgere attività che richiedano eccessivo sforzo fisico, fin quando la ripresa non sarà completa.

9) Riabilitazione post intervento di tumore cerebrale

Il decorso post operatorio dell’intervento di tumore al cervello è una fase che richiede molta forza di volontà da parte del paziente. Questo è certamente un aspetto fondamentale, alla base di ogni terapia e ancor di più per affrontare la riabilitazione dopo un’operazione di tumore cerebrale.

Sia per effetto della neoplasia che a seguito dei trattamenti primari e complementari del tumore al cervello, il soggetto spesso vede compromesse alcune delle funzioni del proprio corpo (es. a livello motorio, comportamentale, cognitivo…). Per ripristinarle, è necessario quindi impegnarsi a fondo e effettuare la terapia riabilitativa che, a seconda degli eventuali deficit post operatori e delle condizioni del paziente, verrà impostata dagli specialisti in maniera differente.

In generale, disturbi e deficit che si osservano più di frequente sono di natura neuro-motoria (es. monoparesi), cui seguono quelli che interessano l’equilibrio e quelli legati alla sensibilità. Altri disturbi che si manifestano con frequenza sono a carico del linguaggio: il paziente potrà avere difficoltà a comprendere il significato delle parole oppure a verbalizzare, cioè parlare in maniera comprensibile.

Per tumori localizzati nel cervelletto, sarà possibile che si manifesti una disartria, ossia l’incapacità ad articolare correttamente la parola. Possono intervenire anche disturbi a livello neuropsicologico della memoria, della scrittura (agrafia) e lettura (alessia) o dell’orientamento spazio-temporale.

In base alla comparsa di uno o più di essi, il piano di riabilitazione dopo un’operazione di tumore cerebrale (anche per bambini) può comportare:

• FISIOTERAPIA – mirata a ripristinare le capacità motorie e di coordinazione
• TERAPIA OCCUPAZIONALE – allo scopo di ristabilire la quotidianità, tramite attività lavorative, scolastiche ecc.
• TERAPIA DEL LINGUAGGIO – affinché il paziente torni a parlare e scrivere normalmente

Le strategie riabilitative sono dunque personalizzate e allo stesso modo sono soggettivi i tempi di completo recupero dopo l’intervento al cervello. Lo specialista effettua valutazioni attente e mirate, quindi lavora con il paziente per migliorarne sensibilmente la qualità di vita, puntando ad ottenere il massimo risultato.

Chiaramente, molti dei deficit migliorano con il passare del tempo, alcuni di questi non sono però transitori ma permanenti, soprattutto se si sono presentati prima dell’intervento chirurgico.

10) Operazione per tumore al cervello: conseguenze

In generale, a seguito di un’operazione di tumore al cervello:

• È possibile che gli occhi appaiano un po’ gonfi e scuri, quasi violacei, come nel caso di un ematoma. Questa circostanza è assolutamente normale e si risolverà nel giro di 2-3 giorni
• È altresì naturale, nei primi giorni post intervento, provare fastidio o dolore nell’area in cui il neurochirurgo è intervenuto. Se così fosse, basterà farlo presente e il medico provvederà a somministrare specifici analgesici, molto efficaci

In ogni caso, per qualunque anomalia osservabile durante il decorso post operatorio per un tumore al cervello, nei Centri di Eccellenza in Neurochirurgia sono presenti neurochirurghi esperti ai quali potersi rivolgere in qualunque momento. Il prof. Raco è sempre disponibile, nelle opportune sedi, al colloquio con pazienti e familiari.